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214事故调查报告7篇

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214事故调查报告7篇

214事故调查报告篇1

20-年-月-日中午12:00时,-项目部民工宿舍(二区),发生火灾事故, 造成两幢二层的活动板房全部被烧毁,所有工人安全撤离,没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情况向公司呈报如下:

一、事故发生经过:

20-年-月=日中午12:00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人(37座外架班)发现对面203房电线冒浓烟,班长马上跑下楼拉电闸,同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球,板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后,马上奔赴现场进行抢救,同时拔119求救。由于水源不足,加上风力较大,没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到,并立即投入抢救,经过半个多小时的扑救,大火终于被扑灭。

二、事故造成的损失:

在此次火灾事故中,由于管理人员及时赶到,并迅速撤离所有人员,没有造成人员伤亡(注:只有一人从二楼窗口跳下,腿部骨折,伤势不是很严重)。事故中有两幢活动板房(一幢3k*9k、一幢3k*15k)被烧掉,还有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车(一辆)等也被烧掉,约计经济损失三十多万。

三、事故原因:

初步确定为用电量过大电线起火,而导致火灾的发生。

四、事故处理:

1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置,住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费,给工人购买衣物及生活用品,最终处理方案正在商议中。

2、火灾现场屋架已用机械拆除,并且安排了人员进行清理,清理工作基本完成。

3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理,以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥,事后我公司领导也到现场了解情况,并主持召开现场会,商议了人员安置及赔偿问题。

五、事故总结:

1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。

2、由于第二生活区离饭堂较远,工人吃饭不方便,以至在宿舍煮饭人员较多,用电量过大,导致电线起火发生火灾。

3、安全管理不到位,不能及时发现情况以预防隐患,防止事故发生。

4、临电安装不规范,保险丝没有发挥作用。

5、消防安全不到位,现场没有消防用水,只有生活用水。火灾刚发生时火势不大,如有消防水可以扑灭,损失不大。

6、吸取事故教训,项目部对生活区进行了大检查,对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员,落实宿舍的各项管理制度,每周、每月对宿舍进行定期检查,保证管理出一个安全、舒适的生活区。

214事故调查报告篇2

东营市山东滨源化学有限公司“8?31”重大爆炸事故调

查报告

2015年8月31日23时18分,山东滨源化学有限公司(以下简称“滨源公司”)新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故,造成13人死亡,25人受伤,直接经济损失4326万元。

事故发生后,国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视。国务院副总理马凯、国务委员王勇分别作出重要批示;省委书记姜异康、省长郭树清亲临事故现场指导救援工作,要求全力抢救伤员,最大程度减少人员伤亡,严查原因、严肃处理、严格要求,坚决防止此类事故再度发生。国家安监总局党组成员、总工程师王浩水亲赴事故现场,指导事故处置和调查工作。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》(安委督〔2015〕16号),对该起事故查处实行了挂牌督办。副省长张务锋率省有关部门负责同志,连夜赶赴事故现场,指导事故救援、善后处置和调查处理等工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号),省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和东营市政府负责同志和有关人员组成的滨源公司“8?31”重大爆炸事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请省检察院派员参加,同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组,开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证,查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况。

滨源公司成立于2014年3月13日,注册资本8800万元,注册地点为山东省东营市利津县刁口乡,企业员工210人,董事长兼总经理李培祥。公司下设销售部、生产一部、生产二部、行管部等七个部门和质量安全环保办、研发中心、内审办等三个直属办公室。其中,生产二部下设二胺车间、二酚车间、公用工程车间和总调度办;二胺车间下辖硝化工段(即:混二硝基苯装置)、硝化配套工段、加氢工段、二胺精馏工段。

(二)建设项目基本情况。

滨源公司新建2万吨/年改性型胶粘新材料联产项目(以下简称“项目”)建设地点在利津滨海新区化工项目聚集区,位于利津县刁口乡银海三路以北、金河一路以东,总占地约m2(540亩),该项目占地约m2(236亩),属于危险化学品生产项目。该项目工艺技术由浙江奇彩环境科技有限公司技术副总胡章云以个人名义提供工艺包并与滨源公司签订有技术转让协议。工艺技术最早由浙江大学与浙江龙盛集团股份公司共同研制开发,浙江安诺芳胺化学品有限公司(以下简称“安诺公司”)、四川北方红光特种化工有限公司(以下简称“北方公司”)采用该工艺的生产装置已平稳运行3年以上,属成熟工艺技术,与胡章云所提供的工艺包基本吻合。该项目主要装置:混二硝基苯装置及配套废酸处理装置、煤制氢装置、苯二胺装置、苯二酚装置、硫铵装置及配套公用辅助装置;主要原料:苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、纯碱、氢气、液氨、双氧水;主要产品:间苯二胺、邻苯二胺、对苯二胺、间苯二酚;中间产品:间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯等。

该项目于2014年10月31日取得东营市安监局出具的安全条件审查意见书(东危化项目安条审字〔2014〕264号),2015年4月16日取得东营市安监局出具的安全设施设计审查意见书(东危化项目安设审字〔2015〕423号)。2015年4月10日取得利津县住建局颁发的建设用地规划许可证(地字第-05号)。2015年8月13日,东营市环保局批复同意了该公司提交的环境影响评价报告。2015年8月14日该公司向利津县消防大队申请消防审核,因格式上不符合规定,利津县消防大队于8月31日作出不予受理决定。目前,该项目的混二硝基苯装置(以下简称“硝化装置”)基本建成,硝化配套的废酸处理装置以及后续的煤制氢装置、苯二铵装置、苯二酚装置等正在建设中。

(三)事故装置和设备设施情况。

发生事故的硝化装置位于厂区中南部,布置在封闭厂房内,主体为二层钢混结构,主要设备包括:硝化机、硝化再分离器、预洗机、预洗再分离器等,其中,硝化机共8台,外形为立式盆盖底,公称容积10m3。主要工艺流程:采用“苯连续硝化法”生产中间产品混二硝基苯。原料苯在硫酸为溶剂的条件下,与硝酸反应生成硝基苯;硝基苯进一步与硝酸反应生成混二硝基苯。其中,间二硝基苯85%左右,邻二硝基苯12%左右,对二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、预洗、中和、尾气吸收和硝化物接收。

事故中受到破坏的储罐区位于硝化装置南侧,罐区内的储罐均为立式罐,从东到西依次为:中间产品混二硝基苯储罐,原料石油苯储罐1和石油苯储罐2以及用于硝化后续装置的甲醇储罐和醋酸丁酯储罐。事故发生时石油苯储罐1内约存有670m3苯,其它为空罐。

事故涉及的主要危险物料有:苯、硝酸、硫酸、硝基苯、间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯。

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过。

2015年8月28日,经滨源公司董事长兼总经理李培祥批准,硝化装置投料试车。28日15时至29日24时,先后两次投料试车,均因硝化机控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好,造成温度波动大,运行不稳定停车。

8月31日16时38分左右,企业组织第三次投料。投料后,4#硝化机从21时27分至22时25分温度波动较大,最高达到96℃(正常温度60-70℃);5#硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大,最高达到℃(正常温度60-80℃)。车间人员用工业水分别对4#、5#硝化机上部外壳浇水降温,中控室调大了循环冷却水量。期间,硝化装置二层硝烟较大,在试车指导专家建议下再次进行了停车处理,并决定当晚不再开车。22时24分停止投料,至22时52分,硝化机温度趋于平稳。

为防止硝化再分离器(x1102)中混二硝基苯凝固,车间人员在硝化装置二层用胶管插入硝化再分离器上部观察孔中,试图利用“虹吸”方式将混二硝基苯吸出,但未成功。之后,又到装置一层,将硝化再分离器下部物料放净管道(dn50)上的法兰(位置距离地面约高)拆开,此后装置二层的操作人员打开了位于装置二层的放净管道阀门,硝化再分离器中的物料自拆开的法兰口处泄出,先是有白烟冒出,继而变黄、变红、变棕红。见此情形,部分人员撤离了现场。

放料2-3分钟后,有一操作人员在硝化厂房的东北门外,看到预洗机与硝化再分离器中间部位出现直径1m左右的火焰,随即和其他4名操作人员一起跑到东北方向100m外。23时18分05秒(dcs时间,校核后的北京时间为23时19分30秒)硝化装置发生爆炸。

(二)应急处置情况。

东营市委、市政府和利津县委、县政府主要领导接报后立即启动应急预案,迅速赶赴事故现场,成立现场救援指挥部,设立了警戒保卫、抢险救灾、技术保障、医疗救护、新闻宣传、后勤保障、善后工作七个专项工作小组,由东营市赵豪志市长任总指挥,组织指挥救援工作。9月1日4时,明火扑灭后,现场指挥部迅速组织专家认真分析、研判现场情况,制定失联人员搜救和应急处置方案,全力展开援救工作,先后调集化工、环保、消防、武警等专业技术人员70余人,调用消防搜救犬9只,24小时不间断进行现场拆解和大范围、地毯式搜寻。组织医护、公安刑警、法医等人员进行甄别鉴定和dna比对,截止9月5日12时,全部确定了遇难者身份。

三、事故人员伤亡和经济损失及对周边影响

(一)事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

本次事故造成13人死亡,25人受伤;直接经济损失4326万元。

(二)事故对周边的破坏情况。

事故造成硝化装置殉爆,框架厂房彻底损毁,爆炸中心形成南北、东西18m、深的椭圆状锥形大坑。爆炸造成北侧苯二胺加氢装置倒塌;南侧甲类罐区带料苯储罐(苯罐内存量吨,约670m3,占总容积的%)爆炸破裂,苯、混二硝基苯空罐倾倒变形。爆炸后产生的冲击波,造成周边建构筑物的玻璃受到不同程度损坏。

四、事故原因和性质

(一)直接原因。

车间负责人违章指挥,安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料,混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下,自高处排向一楼水泥地面,在冲击力作用下起火燃烧,火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备,使其中含有二硝基苯的物料温度升高,引发爆炸,是造成本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因。

1.滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠,无视国家法律,安全生产主体责任不落实,项目建设和试生产过程中,存在严重的违法违规行为。

(1)违法建设。该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前,擅自开工建设;在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后,逃避监管,不执行停止建设指令,擅自私自开工建设。

(2)违规投料试车。未严格按照《山东省化工装置安全试车工作规范》对事故装置进行“三查四定”,未组织试车方案审查和安全条件审查,未成立试车管理组织机构,违规边施工、边建设、边试车,试车厂区违规临时居住施工人员,未严格按照相关规定开展工艺设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校等试车前准备工作。

(3)违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下,该企业主要负责人擅自决定投料试车;分管负责人在首次试车装置运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下,先后两次违规组织进行投料试车,严重违反《山东省化工装置安全试车十个严禁》和《化工企业安全生产禁令》。

(4)强令冒险作业。在第三次投料试车紧急停车后,车间和工段负责人,违反相关规定,强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰,打开了放净阀,向地面排放含有混二硝基苯的物料。

(5)安全防护措施不落实。事故装置相关配套设施未建成,安全设施设备未全部投用,投用的安全设施设备未处于正常运行状态;未按照有关安全生产法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定,对建设项目安全设施进行检验、检测,安全设施不能满足危险化学品生产、储存的安全要求。

(6)安全管理混乱。安全生产管理机构及人员配备未达到《安全生产法》等法律法规要求,安全管理制度不健全,安全生产责任制不完善,从业人员未按照规定进行安全培训,未严格进行工艺、技术知识培训及相关模拟训练,没有按照要求编制规范的工艺操作法和安全操作规程,没有符合要求的操作运行记录和交接班记录。

2.负有安全生产监督管理责任的有关部门履行安全生产监管职责不到位。

(1)利津县安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,在对滨源公司未经安全审批即擅自开工建设的违法行为下达处理文书后,跟踪落实整改情况不力,未及时发现和制止该企业再次私自开工建设行为;落实上级安排部署特别是《山东省人民政府办公厅关于山东润兴化工科技有限公司“8?22”爆炸着火事故的通报》(鲁政办发明电〔2015〕64号,以下简称64号明电)文件要求不到位,未及时发现和制止企业违规投料试车行为;督促企业落实安全生产主体责任不力。

(2)东营市安监局贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不到位,对滨源公司安全条件和安全设施设计的审查不严格,未发现该公司已实际开工建设行为;跟踪督导利津县安监局查处滨源公司未批先建问题不力。

(3)利津县公安局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位,对全县危险化学品监管和监督检查部署不力,未发现事故企业违规购置、使用硝酸问题,对易制爆危险化学品监管不力;对企业违规行为查处不力。

(4)利津县公安消防大队贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位,对未批先建项目消防安全检查工作开展不力,未发现处于办理消防设计审核阶段的滨源公司项目已开工建设;未认真落实易燃易爆危险场所消防专项整治工作中将“严查是否通过消防审核验收”作为检查重点的要求,致使违法建设行为一直未能消除。

(5)利津县环保局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位,对事故企业在未获得环境影响评价报告批复情况下擅自开工建设行为采取措施不力;虽多次进行检查,但未按照法律法规要求加大惩治力度,致使违法建设行为一直未能消除。

(6)利津县住建局贯彻落实法律法规和上级部署要求不到位,违规为滨源公司补办建设用地规划许可证和建设工程规划许可证手续;对该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力,致使违法建设行为一直未能消除。

3.地方政府安全生产监管职责落实不力。

(1)利津县刁口乡政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位,对64号明电要求执行不到位,未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查;履行安全生产属地管理责任不力,对辖区企业安全生产工作组织领导不力,督促企业落实安全生产主体责任不到位;主动开展安全生产监管工作力度不够;配合有关部门开展专项监督检查不力;对企业未批先建问题未予处置。

(2)利津县政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位,对64号明电要求执行不到位,未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查;对安全生产工作不够重视,对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实;履行安全生产属地管理责任不力,督促指导有关职能部门和刁口乡党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

(3)东营市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位,对64号明电要求执行不到位;组织全市安全生产工作不到位,对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实;督促指导有关职能部门和利津县党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

(三)事故性质。

经调查认定,山东省东营市山东滨源化学有限公司“”重大爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

(一)免予追究责任人员。

滨源公司副总经理刘树海、车间主任陈国民、工段长薄其星已在事故中死亡,免于追究责任。

(二)公安机关已采取措施人员。

1.李培祥,中共党员,滨源公司董事长兼总经理。2015年9月1日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留,9月15日被执行逮捕。

2.邓学振,中共党员,滨源公司环境安全办公室主任,2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

3.古鹏飞,滨源新材料有限公司质量安全环保办公室主任(借调至滨源公司帮助工作),2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

3.王志远,群众,利津县安监局危险化学品监督管理股负责人(事业单位工作人员)。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,违规受理事故企业建设项目安全审查手续;对事故企业安全生产工作监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其降低岗位等级处分。

9.郑永俊,中共党员,利津县公安消防大队副书记、大队长(现役)。贯彻落实国家消防法律法规不到位,对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定,建议给予其记大过处分。

12.崔树功,群众,利津县环保局主任科员,分管环境监察大队工作。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位,发现和查处事故企业未批先建问题不力。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。

14.薄国本,中共党员,利津县公安局副局长,分管治安管理大队工作。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位;督促指导易制爆危险化学品监管工作不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。

18.李维国,中共党员,2009年4月至2015年7月任利津县安监局党组书记、局长;2015年7月至今任利津县环保局党组书记、局长。在担任县安监局局长期间,贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,安排部署安全生产大检查不到位,督促指导危险化学品企业安全生产不力,对事故企业未批先建问题查处不力;在担任县环保局局长期间,贯彻落实国家环境保护法律法规不到位,对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。

19.张顺,中共党员,利津县住建局党组书记、局长。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位,违规批准事故企业项目建设手续;对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。

20.王炳芳,中共党员,利津县公安局党委书记、局长。贯彻落实国家危险化学品管理和消防法律法规不到位;督促指导易制爆危险化学品监管不力;督促指导消防安全工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。

21.刘相永,中共党员,东营市安监局党组成员、副局长,分管危险化学品监督工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对事故企业项目安全手续审批把关不严;督促指导下属科室履行安全生产监管职责不到位。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。

23.李辉,中共党员,东营市安监局党组书记、局长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;督促指导市安监局及利津县政府和安监局严格履行审批、监督检查职责不到位,未能发现和制止事故企业违规投料试车行为。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。

24.燕振诚,中共党员,利津县委副书记、县长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位,领导、组织全县安全生产及项目建设审批工作不力;对乡镇政府、职能部门履职要求不严;对企业加强安全生产、落实安全生产责任制督促、检查不到位;对企业未批先建督促、检查、处置不力,源头治理不到位。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。

26.杨梦斌,中共党员,东营市政府副市长(联系、督导刁口乡安全生产工作)。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;落实督导责任不力,工作开展不细致、不到位,未深入企业现场督导检查。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记过处分。

27.田青云,中共党员,东营市委常委、市政府党组副书记、副市长,负责市政府常务工作,负责发展改革、安全生产、应急管理等工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;组织部署开展全市安全生产监管工作不到位,督促指导利津县委县政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记过处分。

(四)问责人员及单位建议。

1.赵豪志,中共党员,东营市委副书记、市政府党组书记、市长。东营市各级政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位;利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此,作为东营市市长、市安委会主任,赵豪志同志负有重要领导责任。建议由省政府分管领导对其诫勉谈话。

2.申长友,中共党员,东营市委书记。东营市各级党委、政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位,利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此,按照“党政同责、一岗双责”要求,作为东营市委书记,申长友同志负有重要领导责任。建议由省委、省政府领导对其诫勉谈话。

3.责成利津县委、县政府向东营市委、市政府作出深刻检查;东营市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

(五)行政处罚建议。

1.按照《安全生产法》第九十一条的规定,山东滨源化学有限公司董事长兼总经理李培祥终身不得担任化工和危险化学品行业生产经营单位的主要负责人;责成东营市安监局,按照《安全生产法》第九十二条的规定,对其处上一年收入60%的罚款;

2.责成东营市安监局,按照《安全生产法》第一百零九条的规定,对山东滨源化学有限公司处200万元罚款。

六、事故防范措施建议

(二)进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府和负有安全监管职责的部门,要加强对辖区内危险化学品建设项目的安全管理,严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产(运行)和竣工验收等关口,及时纠正和查处各类违法违规建设行为;建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系,对不按规定履行安全批准和项目审批、核准或备案手续擅自开工建设的,发现一处,查处一起,并依法追究有关单位和人员的责任。强化建设项目试生产环节的安全管理。督促新建危险化学品企业认真落实《山东省化工装置安全试车工作规范》和《山东省化工装置安全试车十个严禁》提出的各项措施要求。要将危险化学品企业试生产环节作为化工企业安全监管重点,建立和落实跟踪督查制度。

(三)进一步严格从业人员的准入条件。严格操作人员的招录条件,涉及“两重点一重大”(重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源)的企业,应招录具有高中(中专)以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员,确保从业人员的基本素质,逐步实现从化工安全相关专业毕业生中聘用。要加强化工安全从业人员在职培训,提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练,保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能,切实增强应急处置能力。

(四)进一步加强化工企业安全生产基础工作。化工企业要认真落实《化工(危险化学品)企业保障生产安全十条规定》(国家安监总局令第64号),严禁违章指挥和强令他人冒险作业,严禁违章作业、违反劳动纪律。要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》(安监总管三〔2013〕88号)和有关标准规范,装备自动控制系统,对重要工艺参数进行实时监控预警,采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段,及时判断发生异常工况的根源,评估可能产生的后果,制定安全处置方案,避免因处理不当造成事故。

(五)进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照“五落实五到位”要求和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》(省政府令第260号)等规章的规定,建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系,切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工,真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。

“8?31”着火爆炸事故调查组

山东省政府山东滨源化学有限公司

214事故调查报告篇3

一、发生经过

1、日期:200-年6月日

2、时间:上午6时30分

3、地点:深圳xx18楼楼顶

4、情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时,xx一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。

我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的'木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。

在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说,我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

214事故调查报告篇4

20xx年8月6日2时40分,xx市xx商住综合楼工地,施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中,围墙突然倒塌,造成3人死亡,直接经济损失63.5万元。

事故发生后,省政府领导非常重视,xx副省长和xx副省长分别作出重要批示,要求迅速查明事故原因,总结经验教训,同时做好遇难者善后工作。当日,省、市有关部门同志相继赶到事故现场,成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证,查清了事故原因,明确了事故责任,确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故,现将事故调查情况报告如下:

一、工程概况

xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处,该工程于20xx年3月15日开工建设,计划当年10月中旬竣工,总建筑面积2.47万平方米,十八层框架结构(含地下一层)。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司;工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司;工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。

二、事故发生及救援经过

20xx年8月6日2时40分,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员,在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中,围墙突然倒塌,将3名施工人员砸伤,伤者被送到医院后,经抢救无效,相继死亡。

事故发生后,xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场,省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场,对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求,积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日,遇难者尸体已经火化,依据国家有关规定,对遇难者家属分别给予经济赔偿,事故善后处理工作顺利结束。

三、事故类别和性质

根据现场勘察和调查取证,认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。

四、事故发生的原因

(一)直接原因

施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造,倒塌前墙体已有倾斜,围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力,并且外侧碎石在用铲车清除过程中,对围墙地基产生了一定程度的扰动,是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、xx市xx工程项目经理部,违反有关规章制度,在工地围墙下堆放碎石,拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求,导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下,强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。

2、黑龙江省七建建筑有限责任公司,安全生产意识淡薄,安全生产责任制不落实,在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下,没有认真监督其整改,及时跟踪问效,事故隐患整改工作不力。

3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题,监督管理不到位。

五、对事故相关责任人的处理建议

1、杨文东,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人,未认真履行安全生产管理职责,在围墙倾斜的情况下,未能组织人员进行加固处理,致使工人冒险作业,对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。

2、孙华维,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视,对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。

3、张士华,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力,未能真正履行安全员的监督职责,对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。

4、张福,黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位,对工人安全教育培训检查不到位,建议给予行政记大过处分。

5、赵明俊,黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导,在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力,对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

6、孙晓维,黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作,是企业安全生产的主要负责人,对在外地施工的企业监督管理不力,对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

7、陈连生,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表,是公司安全生产第一责任人,对事故发生负有重要领导责任,建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。

8、唐晓光,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席,在事故发生后,通过欺骗手段补签了检查记录,干扰事故调查工作的顺利进行,建议给予行政记大过处分。

9、于华,xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,未及时提出整改意见,工作不认真,监管不到位,建议给予行政记过处分。

10、李长福,xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全,施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,跟踪问效不够,监管不到位,建议给予行政记大过处分。

11、赵俊山,xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作,对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改,负有领导责任,建议给予行政警告处分。

六、事故教训及防范措施

这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄,法制观念不强,施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训,防止类似事故发生,提出以下建议:

(一)黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程,不折不扣地落实各项安全生产责任制,进一步建立和完善各项安全生产规章制度,加强施工现场安全管理,特别是要加强对临时设施的安全管理,及时发现存在的问题和隐患,认真进行整改,确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作,增强从业人员安全防护和自我保护意识,自觉抵制违章指挥、违章作业行为,防止重特大事故的发生。

(二)加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查,尤其是对临时围挡设施的检查,对存在的安全隐患要采取有效措施,限期整改,对不具备安全生产条件的在建工程,该停的停、该关的关,决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理,彻底解决在建工程违章占道问题。

二〇xx年八月十日

214事故调查报告篇5

近日,《哈尔滨市食品安全事故应急预案》出台。根据《预案》要求,哈市将加强食品安全日常监测工作,建立健全重大食品安全信息数据库,及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势,及时做出预警,按照事故级别启动应急预案,发生事故需在1小时内初次报告。

a 按照事故级别启动应急预案

?预案》按食品安全事故性质、危害程度和涉及范围,分为特别重大食品安全事故(Ⅰ级)、重大食品安全事故(Ⅱ级)、较大食品安全事故(Ⅲ级)和一般食品安全事故(Ⅳ级)4个级别。

接到食品安全事故报告后,各区、县(市)食品药品监管(市场监管)部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后,分别向本级政府和上级食品药品监管局报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门,按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故,由食品药品监管局向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议,经市政府批准后,成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部(以下简称指挥部),统一领导和指挥事故应急处置工作;一般食品安全事故,由事故所在区、县(市)政府组织成立相应的应急处置指挥机构,统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。

b 加强食品安全日常监测预警

食品安全监管部门应按照各自职责,加强对重点品种、重点环节、重点场所、重大节日、国家重大活动期间的监管工作。尤其是高风险食品种植、养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的食品安全日常监测,及时分析监测结果。同时,依托国家及省食品安全风险监测网,开展全市食品安全风险监测工作,对食品安全状况进行全面、系统、科学的监测、分析,及时发现食品安全隐患,为政府决策提供科学依据。

相关部门应按照各自职责,对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估,建立健全重大食品安全信息数据库,及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势,及时做出预警。

c 处理结束10日内作出总结报告

?预案》要求,事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告;根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告;在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等,如有可能应报告事故的简要经过。

在食品安全事故处置过程中,要遵循事故发生发展的客观规律,结合实际情况和防控工作需要,根据评估结果及时调整应急响应级别,直至响应终止。

214事故调查报告篇6

生产安全事故调查报告书

事故公司: 事故地点: 事故名称:

基本内容及格式

江苏和顺环保有限公司

一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)

注明:备注未参加事故调查组的原因。

二、事故调查报告的基本内容

一、引??

事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;

事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况:

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质

(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。(二)事故性质

五、责任认定及处理建议

事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。

六、整改措施和建议

主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。

七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。

八、调查报告附件:

附件:(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。

2、直接经济损失情况:

人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。

善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。

(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况; 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;

3、 有资质的部门出具的`技术鉴定结论和试验报告;

4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料; 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;

7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

(三)规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况;

2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

(四)伤亡鉴定证明

1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明); 2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书); 3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明); 4、善后处理协议与公证书。

214事故调查报告篇7

一、事故基本情况

1、企业详细名称:xx单位 地 址:xx市xx区

2、经 济 类 型:股份有限公司 国民经济行业:机械制造

3、隶 属 关 系:xx

事故发生时 间:x年x月x日x时x分

4、事 故 地 点: x x厂房内

5、事 故 类 别:

6、事 故 原 因:x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。

7、事故严重级别:重伤

9、本次事故损失工作日总数:2500 10、本次事故经济损失:5万元 其中:直接经济损失:3万元

二、事故详细经过

x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。

三、事故原因分析

(一)直接原因: 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因:

1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作

业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x,x x有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的'发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

3、x x x,x x 有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。

4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x 有限公司给予x万元罚款。

5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。

五、预防事故重复发生的措施

1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。

2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。

附件:

1、调查人员名单(签字)

2、事故有关材料

3、现场照片

事故调查组

x年x月x日

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